ISO45001:2018 10.2 インシデント・不適合 再発防止のプロセス(2)

おはようございます！マネジメントオフィスいまむらの今村敦剛です。

ISO45001:2018 各解説シリーズ、箇条10.2「インシデント・不適合及び是正処置」です。インシデントや不適合が起きた場合、具体的に何をすべきかを解説します。

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前回までの記事はこちら

インシデントや不適合が発生した直後の対応

前回は、インシデントや不適合が発生した場合のプロセスについて解説をしました。今回はそれに従って、インシデントや不適合が発生した後に何をすべきかを規格要求事項に沿って解説します。

インシデントや不適合が発生した場合、まず直後にa)をやりなさい、と言っています。

a)の1)では、「修正をしなさい」と書いています。修正というのは、いまの不適合の状態を、不適合ではない状態へと応急処置することです。先程の例で言うと、床を拭いたり、「ここは入らないでください」と注意を呼びかけたりといったことが修正です

。a)の2)は、結果に対処と書いていますが、これも先程の例だと、ケガをした人の手当や、その後の片付けなどが該当します。

インシデントや不適合の調査と原因分析

直後の対応がすんだら、次b)で、インシデントや不適合の根本原因を分析して、もう二度と起きないように再発防止策を取りなさいといっています。

なお正確に言うと、規格では「是正処置をとる必要性を評価しなさい」と言っていますので、場合によっては是正処置（再発防止策）は取らなくてもよいケースもあるかもしれません。これはもう二度とないだろうというような特殊なケースの場合や、かなり軽微なインシデントとか不適合の場合でしょうけど、多くの場合では再発防止策を取る必要があるんじゃないかと思います。

規格ではまず1)で、インシデントや不適合の内容を詳しく確認することを求めています。これは例えば航空機事故で例えると、フライトレコーダーやボイスレコーダーなどを調べたり、目撃者や当事者から聞き取りをする、というようなことですね。

そして2)で、それがおきた原因を調べなさいと言っています。転倒事故が起きたのならば、なぜそれが起きたのかという分析です。これも航空機事故で例えると、フライトレコーダーやボイスレコーダーの解析結果や聞き取りの結果から、原因（機械の故障なのか、操作ミスなのか。操作ミスだったとして、それはなぜか等）を分析します。

3)は、似たようなことが他の場所などでも起きないかどうか可能性を検討しなさい、ということです。これも航空機事故で例えると、同じ機種の航空機で同様の事故が起きる可能性があるかどうかを調べる、という感じですね。

再発防止を図るためには、この原因分析が非常に重要です。そして原因に対して手を打つことが是正処置（再発防止）です。例えば航空機事故の原因の一つに、機長の指示に逆らえないような組織の「空気」があったのであれば、その空気を変えることが是正処置ですね。