ヒューマンエラーって何？なぜ起きるの？どうやって防ぐの？(3)

おはようございます！マネジメントオフィスいまむらの今村敦剛です。

うっかりミスに代表される「ヒューマンエラー」ですが、ヒューマンエラーの原因は個人の不注意などとして捉えられがちです。でも本当はもっと複雑であることがわかっています。ヒューマンエラーとは何で、そしてなぜ起きて、どう対策するかについて3回に分けて解説します。

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前回までの記事はこちら

ヒューマンエラーの対策（全体像）

ヒューマンエラーを防ぐためには、どうすればいいでしょうか？まずは全体的な方向性について解説をします。

ヒューマンエラーは、個人だけでなくチームで取り組むことが重要です。一人でリスク分析や原因分析をするのは難しいので、多くの人が協力することが不可欠です。

そのうえで対策は大きく分けて、現場レベルの具体的な対策と全体的な対策の2つがあります。

現場レベルの具体的な対策としては、正しい作業手順を決める標準化が必要です。また、正しい行動をしやすくする工夫も重要です。例えば、作業手順を簡素化したり、わかりやすい表示を作ったり、整理整頓をして、ミスを犯しにくい環境を作ります。

全体的な対策としては、安全や品質に対する「投資」が不可欠です。設備投資で作業を自動化したり、ミスに気づきやすくする仕組みを導入します。また、ミスを責めない文化や心理的に安全な組織を作ることも重要です。こうした組織ができると、ミスの報告がしやすくなり、その報告をもとに改善を続けることができます。

これらの対策を組み合わせることが必要ですが、要は個人の努力だけでなく、組織全体での取り組みが求められるということです。

リーズンの分類ごとの対策

更に具体的に対策を見てみましょう。ジェームズ・リーズン教授によるヒューマンエラーの分類ごとに対策を見てみましょう。

スリップへの対策

• 使いやすいデザインにする（たとえば、スイッチは上にある状態を「オフ」に統一する、など）
• チェックリストやリマインダー（掲示・表示や監督者による声掛け等）を使う
• 集中できる環境を作る
• 十分な時間を確保する
• エラーを知らせる警告やアラームを使う

ラプスへの対策

• 忘れないように重要な手順や注意点を書いたメモや、リマインダー（掲示・表示や監督者による声掛け等）を使う。
• 作業手順を確認するチェックリストを使う
• 落ち着いて作業できる環境を整える

ルールベースのミスへの対策

• 緊急事態や非通常（メンテナンスや段取作業時）の場合に備えた計画を立てる
• 定期的に訓練や練習をする
• 作業の流れや状況をわかりやすく表示する
• 問題を解決するための道具やガイドを使う

知識ベースのミスへの対策

• 新しい状況に対応するための基本知識や経験を学ぶ機会を設ける
• 正しい情報、最新の情報を手に入れる

手抜き型エラーへの対策

• ルールの大切さを理解し、注意を促す
• 違反を見つけやすくする仕組みを作る
• 監督者がしっかり見守る
• 作業をしやすくするための改善を行う
• 良い態度やチームワークを育てる
• 時間に余裕を持たせる。
• 必要な道具や設備を揃える
• 無理のない作業計画を立てる
• どんなときも安全を優先するようにする
• 非常時に備えた訓練を行う

ダブルチェックはヒューマンエラーの防止に役立つか？

一般的にヒューマンエラーの対策として「ダブルチェック」が選ばれることが多いと思います。

ダブルチェックはヒューマンエラーの防止として有効だとは思いますが、これだけに頼るのは問題があります。

ダブルチェックでは、誰が最終的に責任を持つかが曖昧になることがあります。その結果、エラーを見逃す可能性が高まります。つまり二重の確認が行われることで、確認が十分に行われていると錯覚し、注意が散漫になることがあります。さらに、時間とリソースの無駄遣いになることもあり、人手不足の昨今では、ダブルチェックによって現場が混乱するリスクもあります。

したがって、ダブルチェックだけに頼ったり、効果がないので三重や四重のチェックにしようとするのではなく、共に他の対策も併用することが重要です。